CRIO2AR

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Generalità
il trattamento percutaneo viene preferibilmente eseguito sotto controllo TAC ma anche sotto esame fluoroscopico o ecoguidato. (FIG 1) Il trattamento percutaneo si è reso possibile con l'introduzione di sonde a raffreddamento Argon-Elio, (che raggiungono temperature in trattamento di -150°C), dotate di dimensioni e potenza variabili ,con possibilità di utilizzo in contemporanea e con regolazione e monitoraggio autonomo e indipendente della temperatura La crioterapia percutanea &egra
ve; indicata nel trattamento di lesioni metastatiche multiple dolorose o di recidive locali estese e non più trattabili chirurgicamente o con radioterapia (caso1) Lo scopo è palliativo e condivide tale indicazione con altre tecniche alternative (radiofrequenza, FUS etc) Il metodo ha alcuni vantaggi rispetto alla radiofrequenza.:
1) l'area di necrosi tissutale indotta è visibile sotto forma di "ice ball" alla TAC (FIG 2), RNM (FIG 3)o PET (Caso 2)
2) Le dimensioni dell'ice ball possono essere precalcolate e prefissate ma anche possono essere variate durante la procedura dall'operatore con l'apposito regolatore
3) è possibile misurare la estensione del raffreddamento mediante inserzione di termocoppie alla periferia della lesione
4) complicanze vascolari o nervose sono meno probabili, meno gravi e spesso reversibili.
5) minore dolore postoperatorio (effetto anestetico)
6) più lesioni possono essere trattate contemporaneamente (Caso1.)

Tecnica chirurgica. (FIG 4,5)
1)con aghi sottili da spinale si esegue anestesia locale
2) Sotto controllo tac vengono inseriti uno o più aghi da biopsia con relativo trocar nel punto desiderato.
3) Verificata l'esatta posizione, il trocar viene estratto e sostituito con la sonda prescelta. Tale accorgimento permette di proteggere la punta attiva della sonda nella penetrazione dei tessuti molli e della pseudocapsula del tumore.
4) La sonda viene introdotta guidata dalla camicia metallica dell'ago all'interno della lesione. Nei casi in cui il tumore è particolarmente solido, l'ago da agobiopsia viene inserito nella massa tumorale per la lunghezza desiderata facendo strada alla sonda.
5) Raggiunto con l'apice della sonda il punto ottimale per il trattamento, la camicia dell'ago viene ritirata per quanto serve fino a lasciare solo la parte attiva della sonda all'interno della lesione e per la lunghezza necessaria.
6) La sonda non può fare false strade o muoversi durante il trattamento essendo vincolata dalla posizione e direzione dell'ago da biopsia Obbiettivi e Risultati La procedura ha 3 valenze principali :1) una distruzione più o meno estesa del tessuto tumorale 2) un possibile, teorico stimolo immunitario contro il tumore (il cui impatto clinico è ancora tutto da verificare) 3) un importante effetto analgesico locale.
Per il primo e secondo aspetto si rimanda ai rispettivi capitoli.
Per quanto riguarda l'aspetto analgesico Callstrom et al, dimostrò su 69 pazienti una diminuzione progressiva del dolore massimo da 7.1 su10 a 1.4 su 10 nelle 24 settimane successive al trattamento. Analogamente nella casistica di Tomasian in 14 pazienti con 31 lesioni vertebrali, in seguito al trattamento crioterapico, il dolore passò da 8 su 10 a 2 su 10 con netto decremento dell'uso di morfina da parte dei pazienti nei 3 mesi successivi e con un controllo locale a 10 mesi del 97%. Zugaro et al. confrontando i risultati in 50 pazienti trattati con crioterapia (25) verso radiofrequenza (25) a 3 mesi di distanza riportano una risposta completa sul dolore del 32 % con la crioterapia che è nettamente superiore al 20 % riscontrato con la radiofrequenza. Masala et al, tuttavia con un followup più lungo (6 mesi) trovarono risultati comparabili fra le due metodiche ma anche un vantaggio significativo della crioterapia sul controllo del dolore immediatamente postoperatorio. In una ampia casistica di Di Stasio et al. una risposta completa sul dolore era riscontrata nell'11 % dei casi con sola radioterapia, nel 32 % dei pazienti con sola crioterapia ma nel 72 % quando crioterapia e radioterapia furono associate, adombrando un interessante effetto sinergico delle due metodiche .Analogamente Li et al, analizzarono tre parametri ( % risposta sul dolore, latenza e durata in giorni di tale risposta )nei pazienti trattati con solo acido zoledronico (67:8 % ;11.67 gg ;112 gg) sola crioterapia (50 %;1.43 gg ;71 gg)o con associazione crio e acido zolendronico ( 85.7 %;1.96 gg;146 gg ) : dai dati riportati sembrerebbe che l'uso combinato della crioterapia locale associata alla somministrazione di acido zoledronico determini una diminuzione del dolore più frequente , più rapida e più prolungata rispetto all' uso singolo di questi due metodi. Bang e coll riportano una casistica di 60 crioablazioni TC o eco guidate su 72 lesioni in 27 pazienti affetti da localizzazioni metastatiche da Carcinoma renale (di cui13 ossee e le restanti viscerali). Accanto a una bassa percentuale di complicazioni (1/60 ovvero 2%), la percentuale di riprese locali dopo trattamento fu bassa (2/72 ovvero 2 %) a un follow up medio di 16 mesi, evidenziando non solo un effetto palliativo sul dolore ma anche oncologico.

TRATTAMENTI PERCUTANEO A SCOPO TERAPEUTICO
Tumori Ossei Un trattamento percutaneo TC guidato è stato eseguito anche per la eliminazione primaria di tumori ossei benigni o di loro recidive locali (osteoblastomi, condroblastomi e in particolar modo osteomi osteoidi) in caso di lesioni di piccole dimensioni (di solito 1-2 cm) e con conferma istologica. (caso4) Solo nel caso di Osteomi Osteoidi la procedura può essere eseguita senza riscontro istologico quando sono coincidenti i dati clinici (paziente giovane con dolore continuo, soprattutto notturno, che recede all'aspirina o suoi derivati) e quelli strumentali ( ipercaptazione focale alla scintigrafia con tecnezio e l'individuazione chiara del nidus alla TC e RNM )(Caso5). Rispetto alla radiofrequenza, la crioterapia avrebbe un raggio di azione più esteso e un dolore posttrattamento inferiore.

Tumori Delle Parti Molli Fibromatosi. Per fibromatosi profonda si intende la fibromatosi extraaddominale o tumore desmoide extraaddominale. Compare con modesta preferenza per il sesso femminile, di solito in età adulto-giovanile -meno di 40 anni -( nei bambini al di sotto dei 5 anni viene chiamata fibromatosi infantile) con tumefazione locale e talora con dolore o limitazione funzionale. è un tumore che origina dai muscoli e/o dai piani fasciali intermuscolari, in profondità al di sotto della fascia superficiale. Può localizzarsi ovunque: cingoli, collo o tronco, braccio o coscia ma è raro a mani e piedi. Può essere multicentrico (10 %), di solito allo stesso arto. E' catalogato come un tumore benigno localmente aggressivo con tendenza naturale all'infiltrazione e alla recidiva locale, diventando talvolta incontrollabile. E' consigliata una exeresi con margini ampi del tumore che tuttavia è spesso difficile ad ottenersi data la notevole tendenza infiltrativa --anche a livello microscopico- della lesione e alle aderenze che talora contrae con importanti strutture vascolo nervose. Il rischio di recidiva locale è dunque elevato (40-60 %). La radioterapia postoperatoria è stata usata -soprattutto in passato- per diminuire tale rischio, ma con risultati modesti e aumento notevole della morbidità. Data la presenza di recettori estrogenici su tali cellule è stata utilizzata terapia ormonale con Tamoxifene anch'essa con risultati parziali e temporanei. Di qualche utilità si sono rilevati alcuni FANS. La chemioterapia a piccole dosi e prolungata ha avuto un ruolo a volte nel diminuire il volume tumorale preoperatorialmente, a volte nello stabilizzare la crescita di una recidiva locale non altrimenti controllabile: tuttavia anche la chemioterapia ha dato risultati non previsibili e non stabili. Oltre alla variabilità di risposta ai trattamenti, la neoplasia ha un comportamento biologico intrinseco imprevedibile: talora si arresta spontaneamente, talora riprende a distanza di mesi o anni, talvolta lentamente talvolta in maniera tumultuosa, mentre talora regredisce spontaneamente. Nonostante l'aggressività locale, non metastatizza. Rarissimi sono in letteratura i casi di pazienti deceduti per fibromatosi aggressiva (localizzazioni al collo /torace o pelvi e sempre per invasione locale) Per tale motivo attualmente vi è una tendenza a una minore aggressività chirurgica e terapeutica adottando un atteggiamento di "wait and see". Sono recenti le prime osservazioni di applicazioni crioterapiche mini invasive (percutanee) nel trattamento della fibromatosi.(Caso6) Kujak e coll[1] riportano 5 casi di fibromatosi trattata per via percutanea di cui 2 casi con regressione completa sia volumetrica che sul dolore ,2 casi di risposta parziale e 1 caso di progressione (paziente in cui non era stata trattato tutto il volume della neoplasia) Cornelis [2] conferma su 15 pazienti risultati analoghi, sottolineando il fatto che il trattamento crioterapico può essere ripetuto nel tempo. Criteri suggeriti per la selezione dei pazienti da trattare con crioterapia percutanea sono
1) diametro del tumore< o = a 10 cm;2) distanza dalla cute > 5mm ;
2) distanza da asse vascolo nervoso > 3 mm;
3)accessibilità della lesione;
4)assenza di compromissione articolare ;
5) il volume della crioablazione programmata deve contenere tutto il volume della lesione.

Havez[3] riporta che una crioablazione completa fu ottenuta in 9 pazienti e che 1 paziente ebbe una regressione completa. Schmitz e coll .[4]riportano 23 pazienti : in 9 non rimase traccia vitale di neoplasia (39 %) e nell'insieme una qualche riduzione volumetrica fu osservata in 22 dei 23 pazienti ; solo in 1 (4 %) fu osservata una progressione a partenza dalla periferia della neoplasia. Gli AA concludono di eccedere con la crioterapia almeno di 0.5 cm oltre ai limiti della lesione ricorrendo in caso di necessità al monitoraggio dei nervi o alla separazione mediante idrodisplacement delle strutture vascolo nervose adiacenti.
I risultati sono incoraggianti anche se del tutto preliminari e con un followup ancora a breve/-medio termine

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BIBLIOGRAFIA

PALLIATIVA
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